Responsabilité cybernétique

Demande d'adhésion au réseau CyberPro

Veuillez répondre à toutes les questions de ce formulaire. Avant de répondre à toute question, veuillez lire attentivement la déclaration figurant à la fin du formulaire de candidature, que vous devez signer. Les assureurs se baseront sur les déclarations que vous ferez sur ce formulaire. Dans ce contexte, TOUTE COUVERTURE D'ASSURANCE QUI PEUT ÊTRE ÉMISE SUR LA BASE DE CE FORMULAIRE SERA NULLE SI LE FORMULAIRE CONTIENT DES FAUSSETÉS, DES FAUSSES RÉPRÉSENTATION OU DES OMISSIONS. VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE AVEC SOIN.

Vous pouvez fournir toute information complémentaire par le biais d'une annexe séparée si nécessaire.

d. Revenu annuel brut / Chiffre d’affaires

Au cours des trois dernières années, avez-vous :

Protection des données

En acceptant cette assurance, vous consentez à ce qu'Ascent Underwriting utilise les informations que nous pouvons détenir sur vous dans le but de fournir une assurance et de traiter les demandes de remboursement, le cas échéant, et de traiter les données personnelles sensibles vous concernant lorsque cela est nécessaire (par exemple, les informations sur la santé ou les condamnations pénales). Cela peut signifier que nous devons échanger certaines informations à des tierces parties impliquées dans la fourniture d'une couverture d'assurance. Il peut s'agir de compagnies d'assurance, de tierces parties d'experts en sinistres, de services de détection et de prévention des fraudes, de compagnies de réassurance et d'autorités de réglementation des assurances.

Lorsque ces informations personnelles sensibles concernent une personne autre que vous, vous devez obtenir le consentement explicite de la personne à laquelle les informations se rapportent, tant pour la divulgation de ces informations que pour leur utilisation par nous, comme indiqué ci-dessus. Les informations fournies seront traitées de manière confidentielle et conformément à la législation applicable en matière de protection des données. Vous avez le droit de demander une copie de vos informations (pour laquelle nous pouvons vous facturer une somme modique) et de faire corriger toute inexactitude.

IMPORTANT - Déclaration de fait sur la police CyberPro

En acceptant cette assurance, vous confirmez que les faits contenus dans le formulaire de proposition sont véridiques. Ces déclarations, ainsi que toutes les informations que vous ou toute autre personne en votre nom avez fournies avant que nous acceptions de vous assurer, sont incorporées dans votre police et en constituent la base. Si quoi que ce soit dans ces déclarations n'est pas véridique, nous serons en droit de traiter cette assurance comme si elle n'avait jamais existé. Vous devez conserver cette déclaration de fait et une copie du formulaire de proposition rempli pour vos dossiers.

Cette demande d'assurance doit être signée par le postulant. La signature de ce formulaire n'engage pas la compagnie à accorder l'assurance. En ce qui concerne les risques faisant l'objet d'une demande aux États-Unis, veuillez noter que dans certains États, toute personne qui, sciemment et avec l'intention de frauder une compagnie d'assurance ou une autre personne, soumet une demande d'assurance contenant de fausses informations, ou dissimule dans le but d'induire en erreur des informations concernant tout fait important à cet égard, commet un acte d'assurance frauduleux, ce qui est un crime.

Le soussigné est un dirigeant, partenaire, directeur, gestionnaire de risques ou employé autorisé du postulant et certifie qu'une recherche raisonnable a été faite pour obtenir les réponses, aux présentes, qui sont vraies, correctes et complètes au mieux de sa connaissance et de sa conviction. Telle recherche raisonnable comprend toutes les recherches nécessaires auprès des autres dirigeants, partenaires, directeurs, gestionnaires de risques ou employés pour vous permettre de répondre aux questions avec précision.